えぬくりブログ

乳児のアトピー性皮膚炎（以下アトピー）の治療で、いつも困惑することがあります

「数日で症状が良くなったので、ぬり薬は勝手に止めました。」と母親から告げられることです。

ここには、大きな誤解があるのです

保湿剤やステロイド軟膏などの外用治療の目的は、今ある症状を無くすことだけではないのです

目的の１つは、アトピーの発症および重症化の予防です。①②③

これについては、以前当ブログ「アトピーの発症は予防できる。」でも説明しています

下図の右側のように、皮膚バリアー障害（フィラグリン遺伝子異常など）を有する子供は、どんどん皮膚からアレルゲンが入っていきます①②④　

赤ちゃんの免疫細胞は、皮膚から入ってくるビスケット（小麦や卵）やピーナッツなどの屑やハウスダストなどの埃（アレルゲン）にさらされ続け炎症（免疫反応→感作成立）を絶えず起こします（上図の右側）③④

ラット（ねずみ）を使った実験では、この炎症が何度も起こると、徐々にアトピーの状態に移行していくことが知られています

継続した外用治療によって皮膚のバリアーを改善維持させてこの炎症を抑えることは、アトピーの発症を予防し、その後の喘息などのアトピーマーチを回避することになるのです（上図の左側）①③

また、発症してしまったアトピーについても、その重症化を防ぎ、大部分のアトピーの子供を治癒に導くことも分かってきています②

よって、治療をしなくても皮膚症状がでなくなる時期（＊）まで外用治療は継続する必要があるのです

２つ目の目的は、食物アレルギー発症の回避です。①②⑤

どうやら食物アレルギー(food allergy)は、皮膚からのアレルゲン侵入（cutaneous exposure)によって起こり、口からのアレルゲンの摂取(oral exposure)は、むしろアレルギーを抑える働き(免疫寛容、tolerance)があるようです（下図）⑤

（Lack G：The Journal of Allergy and Clinical Immunology 2008;121: 1331-1336.より引用）

よって、継続的な外用治療で皮膚からのアレルゲン侵入を極力抑える必要があるのです

外用治療をしっかり行うと、食物アレルギー自体も改善し、卵や小麦などの特異的IgE抗体も低下していくことが分かってきています。②

口から入る食物アレルゲンは、むしろ食物アレルギーを抑える（治す）働き（tolerance）があります⑤⑥

乳児アトピーの子を持つ母親が、授乳中のため食餌制限をしてるのを時折見かけますが、むしろ免疫寛容（tolerance）という点ではマイナスでしょう⑥

（Verhasselt V：Mucosal Immunology 2010;25: 326–333より引用）

今年の日本皮膚科学会総会でも、アトピー治療で有名な演者が「どうやら、アトピー治療における食餌制限は間違いだったようです。」と述べられたのは感慨でした　

最後に、われわれの乳児アトピー治療における目的は、現在の症状を治すことはもちろん、アトピーの発症を予防することや、発症したアトピーを重症化をさせずに寛解・治癒に持ち込むこと、そして後に起こる食物アレルギーや喘息などのアトピーマーチを回避することにあるのです

乳児アトピーと大人のアトピーとでは、治療目的が異なるのですね

＊乳児アトピーの治療経過は、6〜8ヶ月が最も症状が強く、その後改善して行きます。１才くらいには治癒する子供も見られます。２才くらいには、冬に悪化する程度になり、３才くらいには多くの子供が寛解治癒していきます②
（乳児期早期より継続的に治療した方の経過です。無治療自然経過ではありません）

（参考文献）
①Simpson EL, et al.: J Am Acad Dermatol 2010;63:587-93.
②片岡葉子: 第111回 日本皮膚科学会総会 教育講演34
③秋山真志: 日医雑誌 2010;138:2536-7.
④Komatsu N, et al.: Br J Dermatol 2005;153:274- 81.
⑤Lack G: The Journal of Allergy and Clinical Immunology 2008;121:1331-36.
⑥Verhasselt V: Mucosal Immunology 2010;25:326–33.

（院長）

〠918-8105 福井県福井市木田３丁目2605　
にしむら皮フ科クリニックのホームページ

チャクドクガの幼虫（毛虫）による皮膚炎の患者さんが急増しています。連日５、６人の受診があります。

下の写真は、数日前に当院を受診された患者さんです。腕に細かな丘疹（ぶつぶつ）が集簇しています。凄く痒そう！

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チャドクガは、ゴールデンウイーク頃に卵が孵化して毛虫となり、６、７月頃に羽化して蛾（ガ）となります。これが卵を生んで、またそれが孵化して８、９月に毛虫になるという、２度の発生をします。よって、被害は二層性にきます。また、庭木としてのツバキやサザンカに大発生することがあり、実害としては毛虫の中では最大です
（下動画：チャドクガ幼虫）

毛虫は何百万本という毒針毛という毒針（長さ0.1〜0.2mm）をもっています。これが皮膚に刺さって症状を引き起こします（下写真は日本皮膚科学会ホームページより）

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詳しくは、昨年のブログにまとめました。参照してください。

不定期に、毛虫の大発生の年が回ってきます。今年は、大発生の予感がします　気をつけてください

安易に市販薬などで治療していると、患部が徐々に広がっていくことが多く、被害にあったときには医療機関へすぐに受診することが大切ですね

一昨日受診された全身に皮疹が広った患者さん　夜も眠れないくらい痒かったそうです

（院長）

ちなみにブログ掲載の写真は、本人の同意を得ています。

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本日は、久しぶりに午前中はゆっくりできました

ノラもお気に入りのソファでのんびりしています。気持ちよさそう

午後からは、福井赤十字病院で下肢静脈瘤の手術をしてきました。手術は20分ほどで終了でした

術式は、（高位）結紮術です。近頃では、どの施設でも血管内レーザー治療にかわって来ているようですね。

しかし最近のデータでは、効果や合併症において結紮術などの従来の治療とは優位差は出なかったようですよ。①

僕自身は、簡便で侵襲の少ない結紮術は好きですね　

（参考文献）
①Knuth Rass, Norbert Frings, et al. :Comparable Effectiveness of Endovenous Laser Ablation and High Ligation With Stripping of the Great Saphenous Vein Two-Year Results of a Randomized Clinical Trial (RELACS Study)
Arch Dermatol. 2012;148(1):49-58.

（院長）

福井県では、現在のところ血管内レーザーによる下肢静脈瘤治療を行っている施設は無いようです。

毛細血管拡張性肉芽腫(pyogenic granuloma : PG)は、日常診療でよく遭遇する血管腫の一種です。

PGの結紮療法（糸で結ぶ）は、このブログで何度か紹介しました。①②　

しかし、知り合いの医師から、あまりに大きいものや小さ過ぎるものは巧くいかないと言われることがあります

今回は、それらの結紮術で巧くいかなそうなケースへのちょっとしたテクニック（？）を公開しましょう

３週間ほど前に、凄く大きなPGの方がこられました。茎部が結構太く、まあ本体もかなり大きいので結紮は難しそうです

当院は、それでも無麻酔で結紮です　結紮しても茎が太いので血流の十分な遮断ができず、虚血による変色が起こりません。

こういったケースでは、当日は液体窒素で冷凍療法を行い、後日２回目、３回目と何度も結紮します②　洗髪はOKです。

３回結紮時にようやく変色しはじめました　もう一度冷凍療法を行い、１週間後に受診予約です。

１週間後の受診です。腫瘍は完全に痂皮化しています。

セッシで簡単にポロッと取れました

これ手術を行ったら、ちとハゲますね　レーザーで行ったら出血が凄いでしょう　結紮簡単でいいでしょ

これだけ大きいと悪性腫瘍と鑑別する必要があります。　ダーモスコピーと病理検査は必須です。①②

くれぐれも悪性腫瘍を結紮することのないように注意して下さいね
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次は、小児のPGです。小児の場合、このように小結節なことが多いです。結紮方法は参考文献を参照してください。②

小結節は、結紮によりすぐに虚血して変色します。よって、１回の結紮で済むことが多いのですが・・・。

このように、結紮後に少しのこってしまうケースがたまにあります

このようなケースでは、レーザーで残りを取ることも可能ですが、３ヶ月くらい待ってください。必ず消失します

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別の小結節型PGのケースです（上写真：結紮後、真中写真：PG残存、下写真：３ヶ月後）。３ヶ月でほぼ消失しています

なぜ消えて行くかは不明です。平になったので触らなくなったからでしょうか？　わかりません

少し残っても慌てて処置をする必要はありません。経過をみてください。大抵は縮小していきます

（参考文献）
①Nishimura Y : Ligation therapy for pyogenic granuloma. J Dermatol. 2004 ; 31(8) : 699-700.
②西村陽一：毛細血管拡張性肉芽腫に対する結紮療法.　皮膚の科学　2008 ; 5(6): 440-444.

（院長）

：県外の方は、この治療をお断りしております。連絡もなく県外から突然受診され、治療を強要される方がおられますが、全てお断りしております。県外の方で、当院の通院指示を守ってもらえた方がほとんどおられません（１例をのぞいて）。治療に対する責任がありますのでご理解下さい。また、他県でこの治療を行っているクリニックの照会の電話が多いのですが、全くわかりませんのでご遠慮下さい。

小結節型PGが残存した場合、３ヶ月でかなり縮小しますが、完全に消えるのに半年以上かかるケースもあります。

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前回のつづきです。

今回の学会でまず良かったことは、iPhone用の学会アプリが製作されていたことです。

これがなかなかのすぐれもので、学会のスケジュールから抄録まですべてiPhoneで見れました

大きなプログラム冊子を持ち歩く必要もなく大変便利でしたね

年に１回の総会なので、できるだけ多くの演題を聴こうということで、当院師長と二手に別れて演題を聴きました

次の講演会場に向かう途中の会場内は、大混雑　みんないい席を取ろうと一目散です

私は、アトピー性皮膚炎（以下アトピー）と乾癬を主に聴講しました。

アトピーは、長年の研究の成果が次々と開花してきているようですね。

経皮感作という病因論からのアトピーの発症予防、バリア機能の研究からの新薬の開発、TARC（ターク）というバイオマーカーを使用しての治療などなど・・・・

アトピーの免疫に関する講演を聴きにいくと、よく椛島先生の発表に出会いました。これだけの発表の準備をするのって大変ですよね

椛島先生とは発表後に少し話しましたが、人気ものなのでなかなかゆっくりお話できなかったですね
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乾癬は生物学的製剤の出現で、今まで治療不可能だった重症患者さんの治療に大変革をもたらしました。

生物学的製剤レミケードのメーカー田辺三菱のブースは、企業展示場の入り口に陣取ってかなり気合いが入っていましたねそのブースで写真を１枚

（写真は左から、長浜赤十字病院の谷崎先生、師長、私、福井赤十字病院の中川先生）

乾癬は生物学的製剤が主に話題でしたが、従来からの外用療法、光線療法、ネオーラルなどの内服治療の知識もアップデイトできて良かったです
ー

レーザー治療の新しい話題は、フラクショナルレーザーでした。

当院は、キャンデラ社の炭酸ガス・フラクショナルレーザーCO2RE（コア）を所有しています（写真：キャンデラ社のブース、写真の一番手前がCO2RE（コア））。

師長は、DEKA社の炭酸ガス・フラクショナルレーザーのマドンナリフト（眼瞼下垂治療）の講演がすごかったと言っていました。

マドンナがこの治療を受けたらしいとのことですが、真偽はどうなんでしょうか？

で、レーザーでご高名な某先生にお尋ねしたところ、他社の機械ですでに行っているらしく、炭酸ガス・フラクショナルレーザーであればどれも結果は同じだろうということでしたが・・・

光線療法では、それほど新しい話題はなかったですね。エキシマライト（以下エキシマ）が相変わらず話題の中心でした。

企業ブースに、こんなかわいいナローバンドUVBのハンディータイプのものが展示されていました

エキシマのハンディータイプもでたので、やや影が薄いですね

ただ、エキシマの効果については、やや大げさに報告されているような気がしました。

特に、乾癬への効果に関していうと少し失望しています。案外このナローバンドUVB、高輝度ですし、エキシマといい勝負をするかもしれません

ほとんど聴講していたので、知り合いに合うことはあまりありませんでしたが、懇親会で何人かとお話できました。

私が非常勤講師を勤める滋賀医科大学皮膚科の田中教授と

京都大学皮膚科勤務時代に一緒だった中村先生は、最近産業医大皮膚科の教授に就任されました

疲れましたが、充実した学会でした

学んできたことを早速外来に反映するべく努力したいと思います。

（院長）

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6月1日(金) 午後 ～ 6月2日(土)は、臨時休診とさせていただき、ご迷惑をおかけしました。

日本皮膚科学会総会（国立京都国際会議場）から本日帰ってきました。

３日間缶詰状態で勉強してきました。ものすごく疲れましたが大変充実しました

膨大な発表があり、全てを聴くことは不可能ですね

今回は「アトピー性皮膚炎」、「尋常性乾癬」、「レーザー治療」、「光線療法」にしぼって聴講しました。

アトピー性皮膚炎だけでも８時間も聴講してきたので、まだ知識の整理ができていませんが、アトピーの病態がここまでわかって来たのかと驚きました

新知見や今後の治療に取り入れたいことなど膨大な情報が入手できました　

この学会会場は、好きな会場の１つです。講演の合間に、庭園を散歩すると実に気持ちがいいですね

昨年は、大震災で中止になったこともあり、今年は凄い数の参加者でした（写真：懇親会の様子）

写真は、企業ブースです。総会だけに多くの企業が出展していました。

これは、キャンデラ社のブースですね。当院はこの会社のレーザーを４台所有しています。

この会社は、他社と違ってどのレーザーも日本の医療機器承認を得ようと頑張っています

またアフターケアや情報などもしっかりしているのが良いですね

このブースは、JMEC社のですね。当院はこの会社のVTRAC（エキシマライト）を所有しています。

今学会では、現在販売されている４つのエキシマライト機器のうちどれがよいかが話題でしたね。

値段で決めない方がよいですよ。治療効果と効率を上げたいのなら照射率が大切ですね

つづく。

（院長）

＊今回の臨時休診は、１ヶ月以上前から院内掲示等でお知らせしています。

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