えぬくりブログ

副腎皮質ステロイド（以下ステロイド）外用剤（塗り薬）の副作用を誤解している方が結構おられます

当院の患者さん向けに簡単な説明をしたいと思います

当院でもっとも使用量の多いロコイドのデータ（承認時までの調査及び使用成績調査）をまず示します①。

19018人中、副作用発現はたったの58人（0.3%)。 ほとんどが、かゆみと刺激感（20人）＞にきび様皮膚炎（９人）です。

気を付けなければいけないのは、にきび（ニキビ）くらいですね。　　

何もおそろしい副作用などありません。効果と安全性は確立しています②。

まだあまり知られていませんが、強いクラスのステロイド外用剤まで普通に市販されています。

本日、あるドラッグストアで見た外用剤の棚です。これらのほとんどにステロイドが入っていましたね。　それも当院が普段使用しているものより強いものが結構ありました。

　

ムヒ(EX)にもステロイドが入っていました。これはロコイドより強いですね。

国は、ステロイド外用剤はもう医師の診察が必要ないくらいに安全だと考えているのでしょうかね
　

しかし安全とはいっても、乱用が少し気になります。長期に使用される場合は、医師や薬剤師に相談されることをお勧めします

よく聞かれる質問に、「皮膚が黒くならないの？」、「ステロイドが蓄積するのでは？」がありますが、これらの副作用はありません②

人間の体からは、ステロイド外用剤よりはるかに多量のステロイドが副腎より毎日生産されています

人体にとって、ステロイドは大切なホルモンなんです。

もともと多量にもっているのに、黒くなるとか、蓄積やデトックス（解毒）なんていうのはおかしな話ですね

強いステロイド外用剤（クラスⅡ）であるアンテベートのデータ（承認時までの調査及び使用成績調査）も示しますね②。

7,875例中105例（1.33％）に副作用が発現した。
主な内容は、かぶれによると思われるかゆみ（0.08%)や刺激感(0.11%)が稀にでる。毛のう炎＆にきび（ニキビ）、水虫、皮膚萎縮が、稀に（0.3%)あるいはごく稀に（0.008〜0.009％）でる。

皮膚萎縮（皮膚が薄くなる）や水虫を専門医はまず起こしませんので、これも注意すべきはかぶれと毛のう炎＆にきび（ニキビ）ですね。

（文献）
（１）  ロコイド軟膏＆クリーム　添付文書
（２） 古江 増隆ら：日皮会誌:119(8),1515―1534,2009.
（３） アンテベート軟膏＆クリーム　添付文書

（院長）

最近ステロイド外用剤の依存症(topical steroid addiction)を心配する患者さんをたまに見かけます。 この言葉は、1978年にKligmanがあまり有名でもない雑誌に載せたのが最初で最後ですね。彼もそれ以後使用していないようですし、ここ10年以上そのような論文を少なくとも英文では見たことがありません。で、PubMedで調べてみたらやはり90年代に２件の論文のみでした。それも１件は顔にニキビが出たというもので、もう１件は美容レーザー治療後のステロイド使用による副作用（にきび様皮膚炎）でした。これらの論文は、上述の副作用（にきびなど）が、まだあまり世間に知られていなかった頃に、副作用の注意喚起をするために書かれた論文ですね。この死語のような言葉をまたぞろ使用している人がいるのには驚きです　

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久しぶりにアトピー性皮膚炎（以下アトピー）の話題です

今回は、こどものアトピーの発症を、外用治療（ぬり薬）により予防できるかもしれないというお話です

最新の知見では、アトピーの主原因はアレルギーではなく皮膚バリアー機能異常（フィラグリン遺伝子の変異）にあると考えられてきています①

皮膚バリアー機能異常による皮膚の乾燥やひび割れを放置しておくと、そこから食べ物のかすやハウスダストなどのアレルゲンがどんどん皮膚の中に入って、アトピーや食物アレルギー、ひいては喘息までも発症するという考えです（下図の右側）②③④
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食物アレルギーは、アトピーの原因ではなく結果であったということです

よって、乳児期早期からの継続的な保湿・外用治療が、皮膚バリアー機能を改善させ、後のアトピーや食物アレルギーの発症を抑制する可能性が報告されてきています③

私の、少なくとも数千人以上の小児の乾燥肌やアトピーの経験からも同様の感想を持ちます　恐らく、これは真実でしょう

積極的に乾燥肌を治療している子供は、アトピーへの移行が少なく、食物アレルギーもあまり見かけません。

小児の乾燥肌は、継続して積極的に治療することが、アトピーにならない秘訣のようです

（参考文献）
①Palmer CNA, et al. : Nat Genet 2006;38:441-6.
②Komatsu N, et al. : Br J Dermatol 2005;153:274- 81.
③Eric L. Simpson, et al. :J Am Acad Dermatol 2010;63:587-93.
④秋山真志：日医雑誌 2010;138:2536-7

（院長）

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ここ１週間で４件の白斑の1mmミニグラフト（ミニ植皮）を行いました

顔面の白斑であれば、エキシマライト光線療法（以下エキシマライト）単独でも6割程度の方はほぼ完治します

YouTube: エキシマライト２ clinic-N

（この動画は、掌蹠膿疱症の方へのエキシマライトです）

エキシマライトの単独治療：上写真は昨年7/10、下写真は昨年12/3

しかし、改善の乏しい方もおられます そういった方に1mmミニグラフトをおすすめしています

従来の植皮とは違って、簡単な手術で術後の日常生活制限もほとんどありません 　昨年末に報告した腹部の植皮の方の経過です。
初診時

エキシマライトで1年半を経過しても改善が乏しい

昨年末に1mmミニ植皮（写真の点状部位）をしました。その後にエキシマライトを継続です。

植皮後４ヶ月程度（今年3/6）。点状の植皮部位から、かなり色素がでてきまた

顔面の白斑は、エキシマライトとこの植皮術で８割程度の方は治せると考えています

最大の問題は、この治療法は保険が利かないことです

他県の相場は、上記の患者さん程度であれば３〜５万円の自費だそうです

今のところ植皮自体は無料で行っていますが、あまり人数が増えてくるときびしいですね

（院長）

＊白斑は治らないとあきらめている方が多いですね。この分野はかなり進歩しています。今一度皮膚科専門医にご相談されることをお勧めします。
＊植皮は、当院でエキシマライトを１年以上行っても効果が乏しい方に行っています。
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年末に、今年の４月から導入する新型Qスイッチ・レーザーを当院師長のシミ（しみ）に試しました

1ヶ月後の経過報告です。

治療前

治療１０日後

治療６週間後。ほとんど戻りジミがありません。すばらしい

ーー

シミ（しみ）にシミとりクリームなどほとんど効果はありません。

無駄なお金を使ったあとに気付くのです。やっぱり取れないと

Qスイッチレーザーであれば、1回できれいにとれます

なので、当院ではシミとりクリームは販売していません。

（院長）

本年４月１日より自由診療料金が一部変更になります。

＊Qスイッチレーザーは、治療後1ヶ月を最大に一過性の色素沈着が出現することがあります。シミ（しみ）がもどったようになるので戻りジミともいわれます。放っておけば、自然になくなります

＊本文中のシミ（しみ）は、雀卵斑（そばかす）や老人性色素斑のことです。

＊師長の睫毛（まつげ）は、付け睫毛ではありません。自毛ですが、ラティース（LATISSE®）を塗っています。

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毎週水曜日は、一般診療は休診ですが、レーザー治療や大きな手術を予約で行っています。

昨日は、午前中にレセプトを済ませ、午後から皮膚癌（がん）の手術を行いました。

これが、その方の初診時の写真です。おでこの5mm程度の色素斑です。普通の方には、シミかほくろにしか見えませんよね

ダーモスコピー検査を行ってみました。

腫瘍辺縁に、楓の葉っぱ様（maple leaf-like)と表現される所見（→）がみられます。基底細胞癌（がん）によく見られる所見です

患者さんに説明して皮膚を一部取って病理検査を行いました。

やはり基底細胞癌（がん）（→：表在型）でした。

ダーモスコピー（痛みのない数分の検査）のお陰で、皮膚癌（がん）の診断が簡単にできるようになりました

この患者さんは、ほくろと勘違いして簡単に取ってもらうつもりで来られたようです

どこかで安易に切除されていたら大変なことになっていたかもしれません

ほくろやシミの治療の前には、皮膚科専門医に相談されることをおすすめします

（院長）

＊ダーモスコピーの写真をよくみると腫瘍周辺（周囲１〜２mm）の皮膚の状態（texture）がすこしおかしいですね。ここにも（subclinicalに）癌がいると思われます。切除範囲は、発症部位や組織型なども考慮して決めました

＊ダーモスコピー所見は、他にもCrystallineやWhite shiny clodsと思われる所見が見えています。わかります？

＊昨年の11月受診時の術創（→）の写真です。おでこのシワを利用して縫っています。キズ、ほとんどわからないでしょう

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寒い日が続いています

エコブームもあってか、湯たんぽが大流行りであるとか。

しかし、ここ連日湯たんぽによる低温やけど（熱傷）の患者さんが増えています

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低温やけどは、通常は熱傷を起こさないような低い温度でも長時間接触すれば起こります。

このやけどは見た目は軽症でも、実は皮下組織まで到達している重症熱傷であることが多いのです

患者さんは、若い女性が多いですね。見た目が軽症であるので、自力で治そうとする方が多いようです

治療には１〜３ヶ月位かかることが多く、ときに植皮が必要になることがあります。そうなればキズは一生残ります

きれいに治すためには、早期治療がとても大切です。早期に、皮膚科や形成外科専門医を受診しましょう。

また、しもやけの方が増えています。詳しくは、当ブログの昨年の記事「しもやけ大発生につき注意」を参照してください。

治りがわるかったり症状がひどい場合は、早く良くなる薬（飲み薬、ぬり薬）があります 早めの受診をお勧めします

（院長）

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にきび（ニキビ）でお困りの方結構多いですね　にきび（ニキビ）は、尋常性ざ瘡という立派な病気です

では、当院でのにきび（ニキビ）治療を紹介しましょう

①まず、問診や視診に加えてダーモスコピー検査にて肌質をチェックします。この肌質分析は非常に大切ですね。

右側写真の方はもの凄く肌が荒れていますね。合わない化粧品や刺激になるスキンケアをしてはいないでしょうか？

まず、肌の状態を判断して適切なスキンケアを指導します。

一般的な指導は以下のリンクがよくまとまっています。
にきびのスキンケア
日常生活で注意すること
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②にきびの治療は、科学的データに裏打ちされた学会のガイドラインに沿って行います。
ガイドラインに示されたほとんどの薬や治療法は保険適応です。

（写真は、ほんの一部です）

これらの治療薬の中でも、世界の標準治療薬で推奨度Aランクのディフェリンゲルがもっとも有効です。

治療の詳しい内容は当ブログ「ニキビを治そう！」と「ニキビの最新治療」を参照してください。
http://clinic-n.mitelog.jp/blog/2011/10/post-921b.html

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③にきびのレーザー治療
標準治療薬でもダメなケースでは、レーザー治療を行います。

１つは、当ブログ「ニキビの最新治療〜レーザーフェイシャル〜」でも述べたGentleLaseレーザーフェイシャル治療です。
http://clinic-n.mitelog.jp/blog/2011/10/post-21ab.html

この治療を続けているとお肌がつるつるになってきますね。これとディフェリンゲルのお陰で、ケミカルピーリングなどは全くしなくなりました。
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もう１つが、Vビームレーザー治療です。Vビームは炎症性にきびには絶大な効果があります
http://clinic-n.mitelog.jp/blog/2011/11/v-c808.html

Vビームは、にきび（ニキビ）治療用レーザーとして2004年に米国FDAの承認を得ました。
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ガイドライン推奨のAランクやBランクの薬（Cランクの大部分も）は、医療機関でしか使用できません。

にきびになったらまず皮膚科専門医を受診しましょう（http://www.nikibi-hifuka.jp/）

(院長）

＊当院では、ほとんどの方が保険診療で治療を行っています。数％難治性の方のみレーザー治療を行っています。適応は診察にて判断しますので、希望されてもできないことがあります。

＊シドニーのクリニックでのVビーム治療風景。なかなかかっこいい動画ですが、レーザールームが薄暗いですね

YouTube: Pulsed-Dye-Laser-Dr-Patricia-Lowe-Cosmetic Dermatologist

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当院では、skin rejuvenation（皮膚の若返り）治療としてVビーム・レーザーフェイシャルを行っています

当ブログの「レーザーフェイシャルの威力」で報告した方のその後経過です。

徹底的にお肌をきれいにすることを条件にブログ掲載の許可を得ました

治療前は、小じわ、毛細血管拡張症、シミ（しみ）といった老人性変化の皮膚です。　

1回目の治療後３週間の写真です。シミ（しみ）や毛細血管が減少してお肌が白くなってきました。お肌の張りもでてきています

２回目は、ジェントルとVビーム併用のコンビネーション・レーザーフェイシャルを行いました。さらに、シミ（しみ）や毛細血管拡張症、お肌の張りが改善しています。小じわも明らかに消失してきています。

やはり、ジェントルレイズとVビームのコンビネーション・レーザーフェイシャルの威力は絶大ですね

もう２回目で、この方は１０才くらい若返ったんじゃないでしょうか　本人曰く、お肌がモチモチしているそうです。

もう２回くらいコンビネーション・レーザーフェイシャルを行い、残ったシミ（しみ）を前回報告した新型ルビーレーザーで取る予定です。

徹底的にきれいにしてまた報告します。乞うご期待！
（院長）

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料金
レーザー・フェイシャルは、３回以上受けられる方のみお受けしています。

GenteLASEのレーザー・フェイシャル
1回 25,000円（３回目までは、当院独自の2種類の設定で1回に2度照射します）
4回目以降は、1回 15,000円（1種類の設定で1回に1度の照射）

Vbeamのレーザー・フェイシャル
1回 25,000円

GenteLASEとVbeamのコンビネーション・レーザーフェイシャル
1回 35.000円

＊シドニーのクリニックでのVビーム(Pulsed Dye Laser)治療風景。

YouTube: Pulsed-Dye-Laser-Dr-Patricia-Lowe-Cosmetic Dermatologist

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当院の治療(外用剤）の極意の１つは、最大２週間処方です。1ヶ月以上の長期処方は絶対にしません。

なぜか？　それには、深いわけがあるんですよ

下図は、乾癬患者さんの治療状況のグラフです①。縦軸は患者さんがどのくらい医師の指示にしたがってぬり薬をぬったか（adherence)です。1.0は、100％指示に従ったということです。

グラフの患者さんの申告は、患者さんが指示に従ったかどうかの自己申告です。グラフからは、患者さんの申告ではほぼ９割塗っています。

でも、意地の悪いことに内緒でぬり薬の容器にカウンターがついているのですよ。何月何日に何回ふたを開けたかわかるように。それが、実際の状況のグラフです。

グラフからわかるように、治療数日でガクッとadherenceが落ちます、さらに２週間後にガクッと落ちます

1ヶ月もすると、申告では９割は塗っていることになっているんですが、実際は6割程度しか塗っていないことがわかります

赤いマルのところで急にadherenceがよくなっているのは、「白衣の影響」といって医師を受診したときだけadherenceがよくなるのです。
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最近読んだにきび（ニキビ）の外用治療の論文（下グラフ）なんでが、これと非常によく似た内容が書いてありました②。

縦軸は、adherenceで同じです。２つのグループに分けています。１つは、internet-based survey グループ、もう１つはコントロール。前者は、週1回インターネットで治療状況を質問して回答してくれれば賞品を与えるグループです。

さすがに賞品がかかってくると、adherenceがよいですね〜。縦軸の100％を超えているのは、必要以上に塗ったということですね

でも、実際の外来で賞品を与えるなんてのは無理でしょうね

問題なのは、コントロールグループです。２週間もすると５割もぬってくれません（緑の矢印）。４週間もすると、３割を切りますね

６週目に「白衣の影響」で一時的にadherenceが上がっています

治療効果は断然、internet-based survey グループがよかったそうです

要するに、「塗らない塗り薬は、効果がない」ということです。

Adherenceを保って治療効果をあげるためには、２週間が限界なのですね。

今回は、ちょっと難しい内容になりましたね。

（参考文献）
①Journal of the Japan Organization of Clinical Dermatologists. 2010; 27(1):14-26.
②Arch Dermatol. 2011;147(10):1223-1224.

（院長）

＊処方量に関しては、他にも類型区分や新薬規制など保険上の制約もあります。
＊２週間で受診は、じゃまくさいので一見評判がわるいのですが、治療効果があがるので結局はadherenceがさらに上がっていくようです。

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年末に２つのレーザー治療を報告しました。

１つは、Skin rejuvenation（皮膚の若返り）のVビーム・レーザーフェイシャルと、もう１つは、新型Qスッチ・ルビーレーザーの治療です。

今回は、師長のシミ（しみ）に試した新型Qスイッチ・ルビーレーザーの治療経過について報告します。

レーザー照射後テープを10日〜2週間はります。本日それを除去しました

YouTube: Qスイッチ・ルビーレーザー by clinic-N

まだ、テープを取った直後で赤みがありますがシミ（しみ）がきれいに取れました。新型いいですね〜

今後「戻りジミ」の程度など経過をみてまた報告します　

テープをはったりと面倒かもしれませんが、これでその部分のシミ（しみ）が永久に無くなるのですからすごいことです

料金
現在、老人性色素斑1個（1cm程度）で1万円（初診、再診料は別）です。しかし、新型になると料金は上がる予定です（４月頃の予定）。

（院長）

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